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Saniregio2015 fornisce un’analisi della spesa sanitaria corrente delle singole Regioni italiane. Introduciamo un meccanismo di calcolo del fabbisogno standard basato sulla stima di una funzione di spesa, un modello empirico derivato dalla funzione di costo dei servizi sanitari, che vede come variabile dipendente la spesa storica corrente di ogni Regione e tra i principali driver del fabbisogno variabili di contesto socio-economico, con un ruolo fondamentale giocato dalla numerosità e dalla composizione per età della popolazione residente. Tra le principali novità metodologiche di Saniregio2015, oltre alla popolazione, tra i principali driver dei fabbisogni standard, sono state inserite due variabili che misurano la quota di spesa riconducibile all’adeguatezza dei servizi erogati e all’efficienza con cui questi ultimi sono stati prodotti.

L’analisi s’inserisce nel recente dibattito sull’evoluzione del processo di calcolo dei fabbisogni e costi standard del comparto sanitario. Dibattito animato dalla necessità di aggiornare la procedura di calcolo prevista dal d.lgs. 68/2011 in modo da tenere conto, oltre che della struttura della popolazione, anche dei livelli di efficienza e di appropriatezza raggiunti da ogni Regione nell’offerta dei servizi sanitari come indicato dall’Art. 1 comma 601 della l. 190/2014. A tal fine, l’analisi sviluppata in Saniregio2015, nonostante presenti gli stessi obiettivi e utilizzi, in gran parte, la stessa base dati delle versioni precedenti di Saniregio, risulta notevolmente ampliata nel ventaglio dei risultati e delle tecniche econometriche impiegate.

Citazione: Fabio Pammolli - Francesco Porcelli - Francesco Vidoli - Guido Borà



Questo lavoro è il primo di una serie che CERM dedica alle proiezioni della spesa sanitaria pubblica a carico del Servizio Sanitario Nazionale. Partendo dai profili di spesa tariffaria pro-capite per fascia di età delle Regioni benchmark, di fonte Ministero della Salute, si costruiscono i profili di spesa pro-capite calibrati sulla spesa effettivamente transitata sul conto di tesoreria, così come risultante dalla Relazione Generale sulla Situazione Economica del Paese. I profili di spesa, combinati con le proiezioni demografiche e con le proiezioni del Pil, permettono di tracciare scenari di proiezione, su scala nazionale, sia per la spesa sanitaria in valore assoluto (Euro dell’anno base), sia per l’incidenza della stessa spesa sul Pil.

Nell’ipotesi più favorevole, l’incidenza sul Pil della spesa sanitaria aumenterà di 1 p.p. tra il 2011 e il 2030. Nell’ipotesi più impegnativa, l’incremento supererebbe i 2,4 p.p.. In entrambi i casi, dopo una crescita continua e senza segnali di stabilizzazione o saturazione. Oltre agli incrementi di incidenza sul Pil, sono importanti per la programmazione della policy sanitaria gli incrementi della spesa in valore assoluto (Euro-2011). Nell’ipotesi più favorevole, tra il 2011 e il 2030, il Fondo Sanitario Nazionale dovrebbe, per soddisfare il fabbisogno efficiente, aumentare da poco meno di 106 miliardi di Euro a oltre 156, con una variazione di oltre 50 miliardi di Euro. Nell’ipotesi più impegnativa, il Fsn arriverebbe a superare i 186 miliardi di Euro nel 2030, dopo una variazione di oltre 80 miliardi di Euro.

Citazione: Fabio Pammolli e Nicola C. Salerno



Nei prossimi decenni tutti i Paesi ad economia e welfare sviluppati dovranno fronteggiare spese sanitarie fortemente crescenti, con trend potenziali che nel lungo periodo, al 2050-2060, potrebbero raddoppiare o più che raddoppiare l’incidenza della componente pubblica sul Pil. Così emerge dalle più recenti proiezioni Ecofin, Ocse e Fmi. Non si tratta di casi scolastici di proiezione, dal momento che la dinamica storicamente osservata dal Dopoguerra ad oggi ci ha già posto di fronte ad aumenti di questa proporzione e anche più forti. Alla domanda «Dove va la spesa?», la risposta che appare più responsabile è «È questo l’ordine di grandezza del potenziale di crescita sul Pil», oltre che delle pressioni che potranno giungere alle finanze pubbliche e all’equilibrio socio-economico. E si deve anche considerare che la dinamica storicamente osservata ingloba gli effetti delle politiche di governo e stabilizzazione della spesa.

Corrispondentemente, la dinamica potenziale, sottostante i profili di incidenza della spesa sul Pil dal 1960 ad oggi, è stata addirittura superiore. Se per la spesa effettiva si deve parlare di incidenza sul Pil raddoppiata e, in alcuni casi, aumentata di multipli sino a tre e oltre, per la spesa potenziale l’aumento sarebbe stato molto più intenso. Di fronte a tali prospettive, le conclusioni di questo scritto non voglio essere negative ed allarmiste. Al contrario, è necessario che il policy maker si attivi subito affinché gli strumenti a disposizione siano all’altezza di governare e bilanciare costantemente il trade-off tra sostenibilità finanziaria e adeguatezza delle prestazioni. Il solo finanziamento a ripartizione che contraddistingue la maggior parte dei sistemi sanitari non potrà reggere l’impatto; ma non potrà essere risolutivo neppure l’affiancamento di finanziamenti privati che si affidino a soluzioni di pura mutualità o di assicurazione

Citazione: Fabio Pammolli e Nicola C. Salerno



Questo Quaderno presenta la prima release del modello SaniRegio per l’analisi la spesa sanitaria pubblica nelle Regioni italiane. L’analisi delle differenze regionali evidenzia quanta parte della spesa possa trovare giustificazione, da un lato, nelle caratteristiche demografiche, economiche e sociali e nella dotazione di capitale fisico e umano (Parte I) e, dall’altro, nel livello qualitativo delle prestazioni e dei servizi erogati ai cittadini (Parte II).

Per gli ultimi 10 anni, si analizza la relazione media che lega la spesa sanitaria pubblica pro-capite (di parte corrente) delle Regioni ad alcune tra le più importanti variabili esplicative. Sulla base di questa relazione, la spesa pro-capite effettiva (di contabilità) di ogni Regione viene confrontata con il valore che essa avrebbe dovuto assumere se nella stessa Regione l’impatto delle variabili esplicative sulla spesa fosse stato quello mediamente rilevabile nel complesso di tutte le Regioni. La Parte I del Quaderno fa proprio questo, stimando con tecnica panel a effetti fissi i parametri medi della funzione di spesa, e costruendo una “Regione standard” con cui raffrontare tutte le Regioni italiane.

Questo confronto consente di evidenziare un primo elemento di interesse. Alcune Regioni con spesa effettiva inferiore alla media Italia dovrebbero, in realtà, collocarsi a livelli ancora più bassi se si considera la spesa standardizzata. Questo è vero per quasi tutte le Regioni del Sud e Isole. Per il Lazio, che ha una spesa effettiva superiore alla media Italia, la standardizzazione conferma che la sovraspesa è ingiustificata. Anche due Regioni del Nord, il Trentino Alto Adige e la Liguria, fanno registrare scostamenti significativi dallo standard. Nel complesso emerge il “classico” dualismo italiano: da un lato, il Centro-Nord con scostamenti dallo standard relativamente contenuti e, dall’altro, il Sud e Isole, con scostamenti tra le 5 e le 10 volte rispetto allo scostamento medio del Centro-Nord.

Quando si include la qualità nell’analisi, il divario tra spesa effettiva e spesa standardizzata potrebbe o ampliarsi (nonostante la sovraspesa, la Regione non offre qualità), oppure riassorbirsi (la sovraspesa è spiegata da una maggiore qualità delle prestazioni sanitarie regionali).

Per questo motivo, la Parte II del Quaderno costruisce la frontiera efficiente per la fornitura di prestazioni sanitarie; la frontiera definisce, per ogni livello di sovraspesa rispetto allo standard, il livello di qualità che dovrebbe essere assicurato; ovvero, per ciascun livello di qualità, lo scostamento dalla spesa standard necessario e sufficiente per raggiungerlo.

L’analisi evidenzia che 9 Regioni dovrebbero operarsi per una riduzione a doppia cifra della spesa pro-capite. Nella quasi totalità dei casi, si tratta di Regioni del Mezzogiorno, tranne il Lazio, il Trentino Alto Adige e la Liguria. Le Regioni a maggior sovraspesa sono la Campania (+32%), la Sicilia (+24,7%) e la Puglia (+23%). Il Lazio spende oltre il 17% in più del necessario, analogamente al Trentino Alto Adige, mentre la Liguria sfora di oltre il 14%. Basilicata (9%), Valle d’Aosta (9%) e Sardegna (6,2%) dovrebbero realizzare riduzioni minori, ma comunque significative.

Delle prime 8 Regioni per ampiezza della correzione di spesa necessaria, 6 sono attualmente coinvolte in piani di rientro: Campania, Sicilia, Lazio, Liguria, Abruzzo, Molise.

Se si escludono il Lazio (accomunabile al Mezzogiorno nelle performance), Trentino Alto Adige e Liguria (che, nonostante, di buon ranking nella qualità, spendono troppo per ottenerla), il Centro-Nord fa registrare livelli di spesa non particolarmente distanti dai livelli stimati come efficienti. Toscana, Veneto, Emilia Romagna, Marche, Lombardia e Piemonte dovrebbero operarsi per riduzioni inferiori al 3%; mentre Friuli Venezia Giulia e Umbria sono outlier in positivo e guidano il posizionamento della frontiera.

Nel complesso, si conferma il quadro di un Paese spaccato in due, con le Regioni del Centro-Nord attestate su livelli di efficienza e di qualità della spesa che appaiono significativamente più elevati rispetto alle Regioni del Mezzogiorno.

L’analisi evidenzia un elemento di rilievo: Le Regioni che più sono lontane dalla frontiera efficiente sono anche quelle che erogano prestazioni di qualità inferiore. Sovraspesa e bassa qualità vanno di pari passo, due facce della stessa medaglia.

Questi risultati vanno letti anche sul piano macroeconomico, in termini di spesa sanitaria pubblica aggregata e di sua incidenza sul Pil. Se tutte le Regioni fossero posizionate sulla frontiera di spesa efficiente, la spesa sanitaria complessiva nazionale in carico alle Regioni nel 2007, invece che pari a 103.092,98 milioni di Euro, si sarebbe potuta collocare a un livello di 91.994,24 milioni di Euro; mentre quella del 2008, invece che pari a 106.104,10 milioni di Euro, sarebbe stata di 94.824,95 milioni di Euro. I risparmi di spesa sarebbero ammontati rispettivamente a 11,1 e 11,3 miliardi di Euro, pari allo 0,72% di Pil all’anno.

Se le Regioni si fossero fatte trovare sulla frontiera efficiente, nel biennio 2007-2008 si sarebbero risparmiate risorse pari a 1,5 punti percentuali di Pil.

Si tratta, naturalmente, di cifre indicative, non realizzabili se non dopo un periodo di transizione, perché aggiustamenti di tale entità non possono compiersi ex-abrupto, soprattutto in un ambito complesso e dalle connotazioni umane e sociali, prima ancora che politiche, come la sanità.

Tuttavia, le grandezze che emergono sottolineano due aspetti. Da un lato, l’urgenza di avviare il percorso di convergenza e di portarlo a compimento senza interruzioni, guadagnando credibilità alla governance. Dall’altro, la necessità di affidarsi a regole di perequazione interregionale delle risorse per i livelli essenziali di assistenza il più possibile semplici, trasparenti e di facile inserimento nei processi decisionali e nella tempistica dei documenti di finanza pubblica. L’ampiezza della distanza che separa alcune Regioni dal benchmark suggerisce che, alla ricerca di formule di perequazione teoricamente perfette e immutabili nel tempo, si sostituisca un approccio empirico e induttivo, per far sì che le Regioni siano responsabilizzate sul fronte della spesa e della qualità degli output con un’accelerazione significativa del processo di convergenza.

Il sistema di benchmarking tra Regioni proposto da SaniRegio potrebbe, perfezionato e integrato da una batteria di indicatori chiave, sostenere un sistema di perequazione basato sulla riduzione delle differenze di Pil pro-capite, e affiancato da programmi di investimento sotto una regìa centralizzata per la realizzazione delle infrastrutture e il miglioramento della dotazione strumentale.

Citazione: Fabio Pammolli, Gianluca Papa, Nicola C. Salerno



Utilizzando la banca dati OECD Health Data 2003, questo lavoro ricostruisce le principali caratteristiche degli andamenti recenti della spesa sanitaria pubblica nei Paesi OCSE, con particolare riferimento alla posizione dell’Italia. L’analisi considera tre aspetti tra loro interconnessi: – la sostenibilità finanziaria della spesa sanitaria pubblica all’interno del totale della spesa sociale pubblica; – l’evoluzione relativa di finanziamento pubblico e finanziamento privato della spesa sanitaria complessiva; – l’evoluzione della composizione interna delle risorse private destinate a finanziamento della spesa sanitaria.

Citazione: Fabio Pammolli e Nicola C. Salerno