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Saniregio2015 fornisce un’analisi della spesa sanitaria corrente delle singole Regioni italiane. Introduciamo un meccanismo di calcolo del fabbisogno standard basato sulla stima di una funzione di spesa, un modello empirico derivato dalla funzione di costo dei servizi sanitari, che vede come variabile dipendente la spesa storica corrente di ogni Regione e tra i principali driver del fabbisogno variabili di contesto socio-economico, con un ruolo fondamentale giocato dalla numerosità e dalla composizione per età della popolazione residente. Tra le principali novità metodologiche di Saniregio2015, oltre alla popolazione, tra i principali driver dei fabbisogni standard, sono state inserite due variabili che misurano la quota di spesa riconducibile all’adeguatezza dei servizi erogati e all’efficienza con cui questi ultimi sono stati prodotti.

L’analisi s’inserisce nel recente dibattito sull’evoluzione del processo di calcolo dei fabbisogni e costi standard del comparto sanitario. Dibattito animato dalla necessità di aggiornare la procedura di calcolo prevista dal d.lgs. 68/2011 in modo da tenere conto, oltre che della struttura della popolazione, anche dei livelli di efficienza e di appropriatezza raggiunti da ogni Regione nell’offerta dei servizi sanitari come indicato dall’Art. 1 comma 601 della l. 190/2014. A tal fine, l’analisi sviluppata in Saniregio2015, nonostante presenti gli stessi obiettivi e utilizzi, in gran parte, la stessa base dati delle versioni precedenti di Saniregio, risulta notevolmente ampliata nel ventaglio dei risultati e delle tecniche econometriche impiegate.

Citazione: Fabio Pammolli - Francesco Porcelli - Francesco Vidoli - Guido Borà



Questo Quaderno presenta la prima release del modello SaniRegio per l’analisi la spesa sanitaria pubblica nelle Regioni italiane. L’analisi delle differenze regionali evidenzia quanta parte della spesa possa trovare giustificazione, da un lato, nelle caratteristiche demografiche, economiche e sociali e nella dotazione di capitale fisico e umano (Parte I) e, dall’altro, nel livello qualitativo delle prestazioni e dei servizi erogati ai cittadini (Parte II).

Per gli ultimi 10 anni, si analizza la relazione media che lega la spesa sanitaria pubblica pro-capite (di parte corrente) delle Regioni ad alcune tra le più importanti variabili esplicative. Sulla base di questa relazione, la spesa pro-capite effettiva (di contabilità) di ogni Regione viene confrontata con il valore che essa avrebbe dovuto assumere se nella stessa Regione l’impatto delle variabili esplicative sulla spesa fosse stato quello mediamente rilevabile nel complesso di tutte le Regioni. La Parte I del Quaderno fa proprio questo, stimando con tecnica panel a effetti fissi i parametri medi della funzione di spesa, e costruendo una “Regione standard” con cui raffrontare tutte le Regioni italiane.

Questo confronto consente di evidenziare un primo elemento di interesse. Alcune Regioni con spesa effettiva inferiore alla media Italia dovrebbero, in realtà, collocarsi a livelli ancora più bassi se si considera la spesa standardizzata. Questo è vero per quasi tutte le Regioni del Sud e Isole. Per il Lazio, che ha una spesa effettiva superiore alla media Italia, la standardizzazione conferma che la sovraspesa è ingiustificata. Anche due Regioni del Nord, il Trentino Alto Adige e la Liguria, fanno registrare scostamenti significativi dallo standard. Nel complesso emerge il “classico” dualismo italiano: da un lato, il Centro-Nord con scostamenti dallo standard relativamente contenuti e, dall’altro, il Sud e Isole, con scostamenti tra le 5 e le 10 volte rispetto allo scostamento medio del Centro-Nord.

Quando si include la qualità nell’analisi, il divario tra spesa effettiva e spesa standardizzata potrebbe o ampliarsi (nonostante la sovraspesa, la Regione non offre qualità), oppure riassorbirsi (la sovraspesa è spiegata da una maggiore qualità delle prestazioni sanitarie regionali).

Per questo motivo, la Parte II del Quaderno costruisce la frontiera efficiente per la fornitura di prestazioni sanitarie; la frontiera definisce, per ogni livello di sovraspesa rispetto allo standard, il livello di qualità che dovrebbe essere assicurato; ovvero, per ciascun livello di qualità, lo scostamento dalla spesa standard necessario e sufficiente per raggiungerlo.

L’analisi evidenzia che 9 Regioni dovrebbero operarsi per una riduzione a doppia cifra della spesa pro-capite. Nella quasi totalità dei casi, si tratta di Regioni del Mezzogiorno, tranne il Lazio, il Trentino Alto Adige e la Liguria. Le Regioni a maggior sovraspesa sono la Campania (+32%), la Sicilia (+24,7%) e la Puglia (+23%). Il Lazio spende oltre il 17% in più del necessario, analogamente al Trentino Alto Adige, mentre la Liguria sfora di oltre il 14%. Basilicata (9%), Valle d’Aosta (9%) e Sardegna (6,2%) dovrebbero realizzare riduzioni minori, ma comunque significative.

Delle prime 8 Regioni per ampiezza della correzione di spesa necessaria, 6 sono attualmente coinvolte in piani di rientro: Campania, Sicilia, Lazio, Liguria, Abruzzo, Molise.

Se si escludono il Lazio (accomunabile al Mezzogiorno nelle performance), Trentino Alto Adige e Liguria (che, nonostante, di buon ranking nella qualità, spendono troppo per ottenerla), il Centro-Nord fa registrare livelli di spesa non particolarmente distanti dai livelli stimati come efficienti. Toscana, Veneto, Emilia Romagna, Marche, Lombardia e Piemonte dovrebbero operarsi per riduzioni inferiori al 3%; mentre Friuli Venezia Giulia e Umbria sono outlier in positivo e guidano il posizionamento della frontiera.

Nel complesso, si conferma il quadro di un Paese spaccato in due, con le Regioni del Centro-Nord attestate su livelli di efficienza e di qualità della spesa che appaiono significativamente più elevati rispetto alle Regioni del Mezzogiorno.

L’analisi evidenzia un elemento di rilievo: Le Regioni che più sono lontane dalla frontiera efficiente sono anche quelle che erogano prestazioni di qualità inferiore. Sovraspesa e bassa qualità vanno di pari passo, due facce della stessa medaglia.

Questi risultati vanno letti anche sul piano macroeconomico, in termini di spesa sanitaria pubblica aggregata e di sua incidenza sul Pil. Se tutte le Regioni fossero posizionate sulla frontiera di spesa efficiente, la spesa sanitaria complessiva nazionale in carico alle Regioni nel 2007, invece che pari a 103.092,98 milioni di Euro, si sarebbe potuta collocare a un livello di 91.994,24 milioni di Euro; mentre quella del 2008, invece che pari a 106.104,10 milioni di Euro, sarebbe stata di 94.824,95 milioni di Euro. I risparmi di spesa sarebbero ammontati rispettivamente a 11,1 e 11,3 miliardi di Euro, pari allo 0,72% di Pil all’anno.

Se le Regioni si fossero fatte trovare sulla frontiera efficiente, nel biennio 2007-2008 si sarebbero risparmiate risorse pari a 1,5 punti percentuali di Pil.

Si tratta, naturalmente, di cifre indicative, non realizzabili se non dopo un periodo di transizione, perché aggiustamenti di tale entità non possono compiersi ex-abrupto, soprattutto in un ambito complesso e dalle connotazioni umane e sociali, prima ancora che politiche, come la sanità.

Tuttavia, le grandezze che emergono sottolineano due aspetti. Da un lato, l’urgenza di avviare il percorso di convergenza e di portarlo a compimento senza interruzioni, guadagnando credibilità alla governance. Dall’altro, la necessità di affidarsi a regole di perequazione interregionale delle risorse per i livelli essenziali di assistenza il più possibile semplici, trasparenti e di facile inserimento nei processi decisionali e nella tempistica dei documenti di finanza pubblica. L’ampiezza della distanza che separa alcune Regioni dal benchmark suggerisce che, alla ricerca di formule di perequazione teoricamente perfette e immutabili nel tempo, si sostituisca un approccio empirico e induttivo, per far sì che le Regioni siano responsabilizzate sul fronte della spesa e della qualità degli output con un’accelerazione significativa del processo di convergenza.

Il sistema di benchmarking tra Regioni proposto da SaniRegio potrebbe, perfezionato e integrato da una batteria di indicatori chiave, sostenere un sistema di perequazione basato sulla riduzione delle differenze di Pil pro-capite, e affiancato da programmi di investimento sotto una regìa centralizzata per la realizzazione delle infrastrutture e il miglioramento della dotazione strumentale.

Citazione: Fabio Pammolli, Gianluca Papa, Nicola C. Salerno



Dopo il rilascio dell’Autorizzazione all’Immissione in Commercio, un farmaco “H”, prima di divenire concretamente disponibile in ospedale, deve completare una trafila che può differire da Regione a Regione, e addirittura, all’interno di una stessa Regione, da ASL ad ASL o da ospedale ad ospedale. Tra l’autorizzazione nazionale e la possibilità per il medico ospedaliero di utilizzare il farmaco si possono frapporre commissioni territoriali o locali di vario livello che presiedono ad altrettanti prontuari, con potere di filtro o addirittura di blocco per l’area di loro competenza. Nei casi più “fortunati” documentati nel Quaderno, uno stesso farmaco diviene effettivamente utilizzabile nei DRG a date diverse a seconda della Regione, della ASL, della struttura ospedaliera.

In altri casi, le commissioni locali possono arrivare a bloccare del tutto l’approdo di un farmaco nei DRG, così differenziando strutturalmente il Prontuario Farmaceutico Nazionale dai prontuari in uso sul territorio.

L’approvazione dell’EMEA e/o dell’AIFA assicurano che i farmaci autorizzati all’immissione in commercio abbiano efficacia terapeutica.

Le commissioni locali non hanno risorse umane e strumentazioni tali da poter controargomentare, in termini tecnico-scientifici, rispetto alle valutazioni di EMEA/AIFA, che si avvalgono di analisi e risultati condivisi dalla comunità scientifica. Anche alla luce dei tempi di lavoro e della loro composizione, a queste commissioni sono riconducibili due ordini di finalità: il controllo per via amministrativa della spesa farmaceutica di fascia “H”, e altre ragioni estranee alla governance sanitario-farmaceutica per comprendere le quali è necessario ricorrere alle teorie sulla tendenza all’espansione indebita della Pubblica Amministrazione, sui rapporti distorti tra sfera della politica e sfera amministrativa, sul ciclo economico-politico.

Al di là di quale delle finalità sia la prevalente, questo secondo gruppo di ragioni di per sé conduce ad un giudizio negativo sulla proliferazione di commissioni e prontuari locali.
Senza dubbio, di per sé la finalità del controllo della spesa è tutt’altro che secondaria nella prospettiva federalista in cui, dopo il concorso del fondo di perequazione territoriale, Regioni ed Enti Locali diverrebbero pienamente responsabili dei propri saldi di bilancio, senza possibilità di ripiani a piè di lista a carico dello Stato. Ma il filtro di commissioni/prontuari locali è strumento inadeguato a perseguire il controllo della spesa, proprio in quanto lo risolve direttamente rallentando o bloccando l’ingresso dei farmaci nelle strutture ospedaliere.

Più che di strumento che testimonia la responsabilizzazione dei rappresentanti politici e degli amministratori nella governance della spesa farmaceutica, si dovrebbe vedervi una via con cui gli stessi possono eludere scelte più complesse, sul piano politico e su quello tecnico, ma indispensabili a perseguire in maniera equilibrata gli obiettivi della sostenibilità finanziaria e dell’adeguatezza ed equità dell’assistenza farmaceutica.

Si pensi, ad esempio, agli effetti dei prontuari territoriali come leva di controllo della spesa, quando arriveranno sul mercato i nuovi prodotti biotecnologici salvavita e per il trattamento di malattie incurabili (cancro, sclerosi multipla, AIDS, etc.). Questi prodotti saranno commercializzati con prezzi relativamente elevati, e la soluzione non potrà essere quella di rallentarne l’utilizzo in alcune Regioni, alcune ASL o alcuni ospedali. Se così fosse, sarebbe compromessa la natura stessa del Servizio Sanitario Nazionale: cure essenziali non sarebbero più disponibili su tutto il territorio nazionale secondo un condiviso ordine di priorità delle prestazioni che devono rientrare tra i LEA, e secondo un medesimo principio di equità nell’accesso agli stessi LEA.

Citazione: Davide Integlia e Fabio Pammolli