Quaderni

Quaderno CERM n. 2-2009, di Fabio Pammolli, Gianluca Papa, Nicola C. Salerno

Questo Quaderno presenta la prima release del modello SaniRegio per l’analisi la spesa sanitaria pubblica nelle Regioni italiane. L’analisi delle differenze regionali evidenzia quanta parte della spesa possa trovare giustificazione, da un lato, nelle caratteristiche demografiche, economiche e sociali e nella dotazione di capitale fisico e umano (Parte I) e, dall’altro, nel livello qualitativo delle prestazioni e dei servizi erogati ai cittadini (Parte II).

Per gli ultimi 10 anni, si analizza la relazione media che lega la spesa sanitaria pubblica pro-capite (di parte corrente) delle Regioni ad alcune tra le più importanti variabili esplicative. Sulla base di questa relazione, la spesa pro-capite effettiva (di contabilità) di ogni Regione viene confrontata con il valore che essa avrebbe dovuto assumere se nella stessa Regione l’impatto delle variabili esplicative sulla spesa fosse stato quello mediamente rilevabile nel complesso di tutte le Regioni. La Parte I del Quaderno fa proprio questo, stimando con tecnica panel a effetti fissi i parametri medi della funzione di spesa, e costruendo una “Regione standard” con cui raffrontare tutte le Regioni italiane.

Questo confronto consente di evidenziare un primo elemento di interesse. Alcune Regioni con spesa effettiva inferiore alla media Italia dovrebbero, in realtà, collocarsi a livelli ancora più bassi se si considera la spesa standardizzata. Questo è vero per quasi tutte le Regioni del Sud e Isole. Per il Lazio, che ha una spesa effettiva superiore alla media Italia, la standardizzazione conferma che la sovraspesa è ingiustificata. Anche due Regioni del Nord, il Trentino Alto Adige e la Liguria, fanno registrare scostamenti significativi dallo standard. Nel complesso emerge il “classico” dualismo italiano: da un lato, il Centro-Nord con scostamenti dallo standard relativamente contenuti e, dall’altro, il Sud e Isole, con scostamenti tra le 5 e le 10 volte rispetto allo scostamento medio del Centro-Nord.

Quando si include la qualità nell’analisi, il divario tra spesa effettiva e spesa standardizzata potrebbe o ampliarsi (nonostante la sovraspesa, la Regione non offre qualità), oppure riassorbirsi (la sovraspesa è spiegata da una maggiore qualità delle prestazioni sanitarie regionali).

Per questo motivo, la Parte II del Quaderno costruisce la frontiera efficiente per la fornitura di prestazioni sanitarie; la frontiera definisce, per ogni livello di sovraspesa rispetto allo standard, il livello di qualità che dovrebbe essere assicurato; ovvero, per ciascun livello di qualità, lo scostamento dalla spesa standard necessario e sufficiente per raggiungerlo.

L’analisi evidenzia che 9 Regioni dovrebbero operarsi per una riduzione a doppia cifra della spesa pro-capite. Nella quasi totalità dei casi, si tratta di Regioni del Mezzogiorno, tranne il Lazio, il Trentino Alto Adige e la Liguria. Le Regioni a maggior sovraspesa sono la Campania (+32%), la Sicilia (+24,7%) e la Puglia (+23%). Il Lazio spende oltre il 17% in più del necessario, analogamente al Trentino Alto Adige, mentre la Liguria sfora di oltre il 14%. Basilicata (9%), Valle d’Aosta (9%) e Sardegna (6,2%) dovrebbero realizzare riduzioni minori, ma comunque significative.

Delle prime 8 Regioni per ampiezza della correzione di spesa necessaria, 6 sono attualmente coinvolte in piani di rientro: Campania, Sicilia, Lazio, Liguria, Abruzzo, Molise.

Se si escludono il Lazio (accomunabile al Mezzogiorno nelle performance), Trentino Alto Adige e Liguria (che, nonostante, di buon ranking nella qualità, spendono troppo per ottenerla), il Centro-Nord fa registrare livelli di spesa non particolarmente distanti dai livelli stimati come efficienti. Toscana, Veneto, Emilia Romagna, Marche, Lombardia e Piemonte dovrebbero operarsi per riduzioni inferiori al 3%; mentre Friuli Venezia Giulia e Umbria sono outlier in positivo e guidano il posizionamento della frontiera.

Nel complesso, si conferma il quadro di un Paese spaccato in due, con le Regioni del Centro-Nord attestate su livelli di efficienza e di qualità della spesa che appaiono significativamente più elevati rispetto alle Regioni del Mezzogiorno.

L’analisi evidenzia un elemento di rilievo: Le Regioni che più sono lontane dalla frontiera efficiente sono anche quelle che erogano prestazioni di qualità inferiore. Sovraspesa e bassa qualità vanno di pari passo, due facce della stessa medaglia.

Questi risultati vanno letti anche sul piano macroeconomico, in termini di spesa sanitaria pubblica aggregata e di sua incidenza sul Pil. Se tutte le Regioni fossero posizionate sulla frontiera di spesa efficiente, la spesa sanitaria complessiva nazionale in carico alle Regioni nel 2007, invece che pari a 103.092,98 milioni di Euro, si sarebbe potuta collocare a un livello di 91.994,24 milioni di Euro; mentre quella del 2008, invece che pari a 106.104,10 milioni di Euro, sarebbe stata di 94.824,95 milioni di Euro. I risparmi di spesa sarebbero ammontati rispettivamente a 11,1 e 11,3 miliardi di Euro, pari allo 0,72% di Pil all’anno.

Se le Regioni si fossero fatte trovare sulla frontiera efficiente, nel biennio 2007-2008 si sarebbero risparmiate risorse pari a 1,5 punti percentuali di Pil.

Si tratta, naturalmente, di cifre indicative, non realizzabili se non dopo un periodo di transizione, perché aggiustamenti di tale entità non possono compiersi ex-abrupto, soprattutto in un ambito complesso e dalle connotazioni umane e sociali, prima ancora che politiche, come la sanità.

Tuttavia, le grandezze che emergono sottolineano due aspetti. Da un lato, l’urgenza di avviare il percorso di convergenza e di portarlo a compimento senza interruzioni, guadagnando credibilità alla governance. Dall’altro, la necessità di affidarsi a regole di perequazione interregionale delle risorse per i livelli essenziali di assistenza il più possibile semplici, trasparenti e di facile inserimento nei processi decisionali e nella tempistica dei documenti di finanza pubblica. L’ampiezza della distanza che separa alcune Regioni dal benchmark suggerisce che, alla ricerca di formule di perequazione teoricamente perfette e immutabili nel tempo, si sostituisca un approccio empirico e induttivo, per far sì che le Regioni siano responsabilizzate sul fronte della spesa e della qualità degli output con un’accelerazione significativa del processo di convergenza.

Il sistema di benchmarking tra Regioni proposto da SaniRegio potrebbe, perfezionato e integrato da una batteria di indicatori chiave, sostenere un sistema di perequazione basato sulla riduzione delle differenze di Pil pro-capite, e affiancato da programmi di investimento sotto una regìa centralizzata per la realizzazione delle infrastrutture e il miglioramento della dotazione strumentale.

Quaderno CERM n. 1-2009, di Fabio Pammolli, Davide Integlia

Dopo il rilascio dell’Autorizzazione all’Immissione in Commercio, un farmaco “H”, prima di divenire concretamente disponibile in ospedale, deve completare una trafila che può differire da Regione a Regione, e addirittura, all’interno di una stessa Regione, da ASL ad ASL o da ospedale ad ospedale. Tra l’autorizzazione nazionale e la possibilità per il medico ospedaliero di utilizzare il farmaco si possono frapporre commissioni territoriali o locali di vario livello che presiedono ad altrettanti prontuari, con potere di filtro o addirittura di blocco per l’area di loro competenza. Nei casi più “fortunati” documentati nel Quaderno, uno stesso farmaco diviene effettivamente utilizzabile nei DRG a date diverse a seconda della Regione, della ASL, della struttura ospedaliera.

In altri casi, le commissioni locali possono arrivare a bloccare del tutto l’approdo di un farmaco nei DRG, così differenziando strutturalmente il Prontuario Farmaceutico Nazionale dai prontuari in uso sul territorio.

L’approvazione dell’EMEA e/o dell’AIFA assicurano che i farmaci autorizzati all’immissione in commercio abbiano efficacia terapeutica.

Le commissioni locali non hanno risorse umane e strumentazioni tali da poter controargomentare, in termini tecnico-scientifici, rispetto alle valutazioni di EMEA/AIFA, che si avvalgono di analisi e risultati condivisi dalla comunità scientifica. Anche alla luce dei tempi di lavoro e della loro composizione, a queste commissioni sono riconducibili due ordini di finalità: il controllo per via amministrativa della spesa farmaceutica di fascia “H”, e altre ragioni estranee alla governance sanitario-farmaceutica per comprendere le quali è necessario ricorrere alle teorie sulla tendenza all’espansione indebita della Pubblica Amministrazione, sui rapporti distorti tra sfera della politica e sfera amministrativa, sul ciclo economico-politico.

Al di là di quale delle finalità sia la prevalente, questo secondo gruppo di ragioni di per sé conduce ad un giudizio negativo sulla proliferazione di commissioni e prontuari locali.
Senza dubbio, di per sé la finalità del controllo della spesa è tutt’altro che secondaria nella prospettiva federalista in cui, dopo il concorso del fondo di perequazione territoriale, Regioni ed Enti Locali diverrebbero pienamente responsabili dei propri saldi di bilancio, senza possibilità di ripiani a piè di lista a carico dello Stato. Ma il filtro di commissioni/prontuari locali è strumento inadeguato a perseguire il controllo della spesa, proprio in quanto lo risolve direttamente rallentando o bloccando l’ingresso dei farmaci nelle strutture ospedaliere.

Più che di strumento che testimonia la responsabilizzazione dei rappresentanti politici e degli amministratori nella governance della spesa farmaceutica, si dovrebbe vedervi una via con cui gli stessi possono eludere scelte più complesse, sul piano politico e su quello tecnico, ma indispensabili a perseguire in maniera equilibrata gli obiettivi della sostenibilità finanziaria e dell’adeguatezza ed equità dell’assistenza farmaceutica.

Si pensi, ad esempio, agli effetti dei prontuari territoriali come leva di controllo della spesa, quando arriveranno sul mercato i nuovi prodotti biotecnologici salvavita e per il trattamento di malattie incurabili (cancro, sclerosi multipla, aids, etc.). Questi prodotti saranno commercializzati con prezzi relativamente elevati, e la soluzione non potrà essere quella di rallentarne l’utilizzo in alcune Regioni, alcune ASL o alcuni ospedali. Se così fosse, sarebbe compromessa la natura stessa del Servizio Sanitario Nazionale: cure essenziali non sarebbero più disponibili su tutto il territorio nazionale secondo un condiviso ordine di priorità delle prestazioni che devono rientrare tra i LEA, e secondo un medesimo principio di equità nell’accesso agli stessi LEA.

Quaderno CERM n. 2-2008, di Fabio Pammolli, Nicola C. Salerno

Le analisi presentate nel Quaderno evidenziano che il Paese arriva all’appuntamento con il federalismo ereditando un divario geografico particolarmente pronunciato in termini di sviluppo economico.

Alla vigilia delle riforma federalista, l’indice di dipendenza strutturale per area geografica (persone in età inattiva in percentuale di quelle in età attiva), corretto per tener conto dell’occupazione e della produttività, si presta a dare informazioni importanti sulle diverse proporzioni che nel Paese si realizzeranno tra individui non occupati (in età non attiva, divenuti inattivi, disoccupati) e individui effettivamente occupati e generatori di risorse.

Se si manterranno i tassi di occupazione e i livelli di produttività attuali, già nel 2012 gli indici di dipendenza strutturale corretti segnano un netto stacco tra il Mezzogiorno e il resto del Paese: l’oltre 140 per cento del Mezzogiorno (1,4 persone non al lavoro per ogni persona occupata e produttiva) si confronta con valori compresi tra l’80 e il 90 per cento delle altre aree geografiche. Se le Regioni riuscissero a colmare, entro il 2012, la metà del gap che ciascuna mantiene rispetto al target “Lisbona-Stoccolma”, ma rimanessero inalterate le differenze di produttività, la divaricazione degli indici sarebbe più contenuta ma comunque significativa: l’oltre 110 per cento del Mezzogiorno si porrebbe tra il 13 e i 20 punti percentuali al di sopra delle altre aree geografiche.

L’indice di dipendenza strutturale corretto si configura sin dall’immediato come un vero e proprio indice di rottura, con la conseguenza di allontanare il Mezzogiorno sia dal resto del Paese sia dall’Europa. Sul piano di policy, ne deriva la necessità di accompagnare il più possibile la trasformazione federalista con progressi sul fronte delle riforme strutturali: per promuovere concorrenza e migliorare il funzionamento dei mercati; per innalzare i tassi di partecipazione al mercato del lavoro e per promuovere occupazione a tutte le età; per far crescere la produttività, incidendo anche sulle dotazioni infrastrutturali, sulla qualità della pubblica amministrazione e dei servizi pubblici locali; per riformare il welfare system verso un assetto multipilastro in grado di compensare le pressioni crescenti che altrimenti le esigenze di finanziamento delle prestazioni pensionistiche e sanitarie genererebbero, anno per anno, sui redditi degli occupati.

Questa esigenza non si manifesta solo per il Mezzogiorno ma, in una prospettiva internazionale, anche per il Centro-Nord, i cui indici di dipendenza strutturale mostrano, a confronto con l’Europa, più marcate tendenze a deteriorarsi, con effetti negativi sul piano sia dell’equilibrio politico e sociale sia della competitività dell’economia.

Il federalismo è, attraverso i guadagni di trasparenza, responsabilizzazione ed efficienza che rende possibili, una delle riforme più importanti per sostenere la convergenza delle Regioni meno sviluppate del Mezzogiorno e rinvigorire i processi di crescita del Centro-Nord. Ma s’impone una riflessione sulla necessità di coordinarne l’applicazione con le altre riforme strutturali a livello Paese. Il rischio è che, in un eccesso di fiducia sulle sue capacità di promuovere catching-up e sviluppo, la riforma federalista venga “lasciata sola” e sovraccaricata di compiti e attese, mentre dovrebbe essere coadiuvata e sostenuta dalle altre riforme strutturali Paese. In caso contrario, le tensioni divergenti che si svilupperanno tra aree geografiche potranno assumere, sin dai prossimi anni, dimensioni troppo forti per poter mantenere il federalismo nel solco del dettato costituzionale; troppo forti per poter far esprimere effetti positivi ai principi di avvicinamento delle fonti di entrata a quelle di spesa e di piena responsabilizzazione nei confronti dei risultati di bilancio. Il rischio, in altri termini, è che si creda troppo nella shock therapy del federalismo, sottovalutando le condizioni di contesto in cui lo si innesta e, in particolare, quelle riguardanti la struttura di base del Paese, quella che Regioni ed Enti Locali dovranno continuare a condividere.

Non far mancare al federalismo il sostegno delle riforme Paese è necessario per guardare doppiamente lontano: alla sostenibilità del federalismo costituzionale, e alla necessità che l’Italia partecipi da protagonista a quel federalismo di “secondo livello” che è il processo di integrazione europea.

Il Quaderno è realizzato grazie anche al contributo della "Fondazione Monte dei Paschi di Siena"

Quaderno CERM n. 1-2008, di Fabio Pammolli, Nicola C. Salerno

Da strategie unilaterali di politica monetaria non potrà derivare nulla di positivo per nessuno dei game player. Anche considerando progressi dell’Europa nelle politiche per la crescita, se la forza dell’Euro non si collocherà presto in un progetto di nuovo ordine monetario globale, è difficile immaginare che la politica monetaria della BCE possa ignorare le strategie opportunistiche, a danno dell’Europa, con cui sia Stati Uniti che Paesi emergenti tenteranno di sfruttare l’esistenza di una moneta internazionale così forte e così ben difesa. Dal canto loro, per portare a compimento il soft landing (il riaggiustamento, senza troppo forti discontinuità, dei loro conti interni ed esterni), gli Stati Uniti hanno necessità che l’Euro si affianchi al Dollaro come valuta piolo su scala mondiale; ma proprio a questo fine hanno anche necessità di un’Europa che non si “dissangui” dietro l’Euro, perché alla fine la forza della moneta la fa il Paese che la emette, e un’Europa in buona salute è importante anche per bilanciare i nuovi equilibri politici che si stanno determinando con l’avanzamento dei newcomer (soprattutto Cina e India). Per non dire che un Dollaro che continua ad indebolirsi, assieme alla spinta al riaggiustamento dei conti USA, porta anche inflazione e instabilità finanziaria. Per quanto riguarda i newcomer, se l’obiettivo è quello, incontestabile, di entrare nel circuito dello sviluppo e del benessere per tutti i cittadini, la via non può essere quella di politiche aggressive e di spregiudicate movimentazioni valutarie, che si ritorcerebbero contro nella forma di risposte protezionistiche (anche sul fronte della delocalizzazione di unità produttive), instabilità monetaria e finanziaria, razionamenti/blocchi nell’export di beni/servizi/knowhow sui quali non sono, e difficilmente hanno possibilità di divenire in un prossimo futuro, autarchici.
È interesse di tutti lavorare ad un nuovo ordine monetario mondiale.

Quaderno CERM n. 4-2007, di Fabio Pammolli, Chiara Bonassi, Laura Magazzini, Massimo Riccaboni, Nicola C. Salerno

La letteratura suggerisce che l’applicazione del reference pricing avvenga solo sugli off-patent, sulla base di cluster chimico-terapeutico-biologici, con prezzo di rimborso allineato a quello del prodotto più economico. Non mancano, tuttavia, segnalazioni di criticità, riconducibili alle caratteristiche del contesto istituzionale e regolatorio. Tra queste, anche l’assenza di copayment percentuale sugli in-patent e sugli off-patent con prezzo allineato a quello di rimborso, nonché l’assenza di regole di pricing (in ammissione in fascia “A”) e di governance annuale della spesa coerenti con la tipologia (innovazione significativa/incrementale, copia) e il “ciclo di vita” dei farmaci. Per quanto riguarda l’Italia, i dati sulle dinamiche di prezzo e sugli ingressi di nuovi produttori/prodotti sul mercato, nonché le recenti scoordinate sovrapposizioni Stato-Regioni nella gestione dello strumento, offrono una visione “luci ed ombre” dell’applicazione del reference pricing. L’attenzione va quegli snodi critici che più volte sono stati segnalati nel corso dei lavori del CERM e che questo Quaderno è occasione per ribadire.

Quaderno CERM n. 3-2007, di Fabio Pammolli, Chiara Bonassi, Laura Magazzini, Massimo Riccaboni, Nicola C. Salerno

Si presenta la prima versione di FarmaRegio, modello econometrico per l'analisi della variabilità regionale della spesa farmaceutica territoriale convenzionata (un panel ad effetti casuali). Si suggeriscono due prospettive di lettura: da un lato, la valutazione della significatività delle variabili esplicative; dall'altro, l'interpretazione della relazione funzionale stimata come possibile benchmark con cui chiedere alle Regioni di confrontarsi. Nel primo caso, emergono chiare indicazioni di policy: la rilevanza del reddito e quindi dei flussi di perequazione a sostegno dei LEA, ma anche l'importanza degli strumenti di regolazione lato offerta/domanda, e delle riforme pro concorrenziali della distribuzione al dettaglio. Poco significativo appare l'impatto dell'invecchiamento, la qual cosa dovrebbe far riflettere sul peso da assegnare a questa variabile nell'allocazione interregionale delle risorse oppure, nel caso in cui il risultato derivasse da razionamenti dell'offerta, sull'utilità di ripristinare vincoli di destinazione mirati su una selezione di prestazioni. Nel secondo caso, la relazione funzionale media può concorrere a dare concretezza a quel riferimento ai costi standard dei LEA presente anche nel recente disegno di legge applicativo dell'articolo 119 della Costituzione.

Quaderno CERM n. 2-2007, di Fabio Pammolli, Chiara Bonassi, Massimo Riccaboni, Nicola C. Salerno

All'indomani della pubblicazione della bozza di Finanziaria-2008, il Quaderno invita a riflettere su alcuni aspetti critici dell'articolo 5 in tema di spesa farmaceutica pubblica. L'analisi comparata delle dinamiche di settore/mercato induce a suggerire che: (a) le modalità di pricing al lancio distinguano chiaramente tra tipologie di prodotti (innovazioni significative, innovazioni incrementali, copie); (b) il pay-back segua regole meno discrezionali e distorsive di quelle proposte in Finanziaria; (c) maggior rilievo sia dato alla costruzione della cornice regolatoria (lato offerta e domanda) e al coordinamento Stato-Regioni nell'individuazione dell'agenda (non solo la responsabilizzazione finanziaria) e nella sua implementazione. Ci si augura che il Quaderno possa positivamente contribuire al dibattito lungo l'iter della Finanziaria.

Quaderno CERM n. 1-07, di Fabio Pammolli, Nicola C. Salerno

L’assetto normativo-regolatorio della distribuzione al dettaglio può incidere, oltre che sul livello di interazione concorrenziale tra le farmacie, anche sulle dinamiche competitive della produzione e sugli incentivi all’innovazione, modificando il livello dei prezzi al consumo attraverso sia i margini di ricavo delle stesse farmacie sia i prezzi ex-factory dei prodotti canalizzati al consumo (rimborsati e non rimborsati). È questa la ragione di fondo per cui con sempre maggior attenzione sono considerate ipotesi di riforma della distribuzione al dettaglio, e le stesse sono viste come complementari alle riforme del sistema di pricing dei farmaci, della regolamentazione lato offerta e domanda e della governance della spesa pubblica. Il Quaderno offre una visione complessiva dello status quo della distribuzione in Italia e delle possibili linee di una sua riforma, alla luce anche delle esperienze internazionali e delle indicazioni dell’Antitrust e della Commissione Europea.

Quaderno CERM n. 3-06, di Fabio Pammolli, Laura Magazzini e Nicola C. Salerno

Quaderno CERM n. 2-06, di Fabio Pammolli e Nicola C. Salerno

Quaderno CERM n. 1-06, di Fabio Pammolli e Nicola C. Salerno

Quaderno CERM n. 4-05, di Fabio Pammolli e Nicola C. Salerno

Quaderno CERM n. 3-05, di Fabio Pammolli e Nicola C. Salerno

Quaderno CERM n. 2-05, di Fabio Pammolli e Nicola C. Salerno

Quaderno CERM n. 1-05, di Fabio Pammolli, Laura Magazzini, Gianluca Papa e Nicola C. Salerno

Quaderno CERM n. 3-04, di Fabio Pammolli, Claudia Oglialoro e Nicola C. Salerno

Quaderno CERM n. 7-04, di Fabio Pammolli e Nicola C. Salerno

Quaderno CERM n. 4-04, di Fabio Pammolli, Nicola C. Salerno e Marianna Madìa

Quaderno CERM n. 6-04, di Fabio Pammolli, Pietro Rizza e Nicola C. Salerno

Quaderno CERM n. 5-04, di Antonio Nicita

Quaderno CERM n. 2-04, di Fabio Pammolli e Nicola C. Salerno

Quaderno CERM n. 1-04, di Fabio Pammolli e Nicola C. Salerno

Quaderno CERM n. 0-03, di Fabio Pammolli, Antonio Nicita, Massimo Riccaboni, Gianluca Baio e Laura Magazzini