Ostacoli – All’Italia servono meno spesa e più efficienza: a garantirle non saranno pulsioni neocentraliste
Sembra non finire mai la transizione istituzionale che ha segnato i rapporti finanziari tra lo Stato e gli enti locali sin dai decreti Stammati degli anni Settanta. Come allocare le risorse pubbliche per i servizi ai cittadini? La Legge 42 del 2009 superava il criterio della spesa storica, secondo cui chi più ha speso in passato, più riceverà in futuro. Si passava a un riparto e a una perequazione basati su fabbisogni e costi standard: sì alla redistribuzione tra territori; no al finanziamento di sprechi e corruzione. Una svolta che pareva epocale specie perché, in parallelo, si riorganizzava il bilancio dello Stato per missioni e macro funzioni. Ma la svolta non c’è stata, e il federalismo è percepito come moltiplicazione dei livelli d’interposizione burocratica e delle malversazioni, mentre i flussi di compensazione tra territori non hanno inciso sullo status quo . Anzi, tra i Comuni, a essere più penalizzato è proprio chi ha prodotto più servizi e uno sforzo fiscale più forte. Oggi, mentre le Regioni procedono in ordine sparso a riassegnare le competenze delle Province e attendiamo di conoscere il nuovo assetto costituzionale del Paese, i dubbi prevalgono sulle certezze. La politica sembra aver perso l’opportunità federalista. Il decreto n.56/2014 dà al governo 12 mesi per ridisegnare i rapporti finanziari tra centro e periferia. Sarà questo un banco di prova impegnativo per Matteo Renzi nel 2015. L’Italia ha bisogno di istituzioni forti e di chiarezza nella ripartizione delle funzioni. Dobbiamo ridurre la spesa, aumentando efficienza e qualità . In questo disegno, il federalismo non è derubricabile a moda superata. Non saranno le pulsioni neocentraliste a dar trasparenza e solidità allo Stato. Con l’acqua sporca degli scandali e dei conflitti di competenza non si buttino via i principi e gli incentivi virtuosi che solo un assetto federale può dare al Paese.
Citazione: Fabio Pammolli
Il nuovo rapporto SaniRegio fornisce, in linea con le edizioni precedenti, il calcolo della spesa sanitaria corrente standard delle singole Regioni attraverso la stima di una funzione di spesa in cui la distribuzione della popolazione per fasce di età rappresenta il driver principale del fabbisogno standard.
Diversamente dalla precedenti edizioni, la nuova versione propone una metodologia per isolare due componenti importanti della spesa storica corrente:
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La distribuzione sul territorio dei valori riportati in tabella 1 mostra come la maggior parte dell’inefficienza e dell’output gap risultino concentrati nelle Regioni meridionali evidenziando come, pur tenendo conto dell’output gap, la maggior parte della spesa comprimibile (pari a 1.438 ml.e) sia imputabile ad esse.
Il nuovo SaniRegio impiega una varietà di tecniche di stima e di aggregazione non parametriche, per ottenere tre misure sintetiche che approssimano la funzione di produzione dei servizi sanitari:
Successivamente, utilizzando queste misure di output e input, il grado di inefficienza tecnica di ciascuna Regione per ogni anno tra il 1998 e il 2013 2 è stato calcolato in modo non parametrico utilizzato la Data Envelopment Analysis.
Come elemento di stabilità e di similitudine rispetto ai criteri di riparto del Fondo Sanitario Nazionale (FSN) per l’anno 2014, la principale determinante del fabbisogno è rappresentata dalla struttura della popolazione i cui pesi, diversamente dall’attuale sistema, sono identificati endogeneamente nel modello di funzione di spesa e non determinati ex-ante.
Le principali differenze rispetto al meccanismo di riparto del FSN 2014, però, riguardano: (i) l’esplicita identificazione della quota di spesa imputabile all’inefficienza tecnica, (ii) la quota di spesa attribuibile all’output gap e (iii) la diversa identificazione delle Regioni benchmark che non vengono identificate ex-ante, ma sono selezionate tra quelle che si trovano sulla frontiera tecnica produttiva e quindi sono i sistemi regionali che dimostrano effettivamente di impiegare le risorse nel modo più efficiente.
Da ultimo, i principali risultati possono essere consultati in maniera dinamica ed interattiva tramite i rimandi alla seguente url: http://cermlab.it/saniregio3/
Citazione: Fabio Pammolli, Francesco Porcelli, Francesco Vidoli e Guido BorÃ
Il prossimo 15 dicembre, alle ore 15.30, presso il Ministero della Salute, nella sala della Biblioteca, si terrà un importante dibattito a porte chiuse su una delle sfide chiave per la nostra società , chiamata ad affrontare le sfide dell’invecchiamento della popolazione, della sostenibilità dei conti pubblici e del rinnovamento del modello di finanziamento del sistema di welfare per gli anziani e al servizio dei cittadini. Il seminario tocca una tematica di profondo interesse ed è organizzato da Fondazione CERM e Crusoe.
La discussione sarà guidata da un intervento del massimo esperto mondiale di finanziamento dei sistemi pensionistici e sanitari, di contabilità intergenerazionale, Laurence J. Kotlikoff, della Boston University.
Dopo la relazione d’apertura del Prof. Laurence Kotlikoff, e prima del dibattito, sono previsti gli interventi del Prof. Fabio Pammolli, Presidente della Fondazione CERM, docente e founding director di IMT Alti Studi Lucca, membro del Comitato scientifico per l’indirizzo dei metodi e delle procedure per il monitoraggio della riforma del mercato del lavoro e il Prof. Mauro Maré, Professore presso l’Università della Tuscia e presidente di Mefop, la società del Ministero dell’Economia sui Fondi Pensione.
Come disegnare il welfare e l’assetto di finanziamento della sanità del futuro? Quali prospettive e quali soluzioni per conciliare la riduzione della pressione fiscale e l’adeguatezza della copertura pubblica della spesa per assistenza e sanità ? Quale ruolo per il pilastro di finanziamento privato? Questi alcuni degli interrogativi a cui i relatori cercheranno di dare risposte, animando il dibattito.
Laurence J. Kotlikoff, esperto di fama mondiale in contabilità generazionale e sulla sostenibilità dei sistemi di welfare, è stato consulente di vari istituti: il Fondo Monetario Internazionale, la Banca Mondiale, la Banca d’Italia, l’Istituto di Harvard per lo Sviluppo Internazionale, l’Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico, il Ministero delle Finanze svedese, il Ministero dell’Economia norvegese, la banca centrale del Giappone, la Banca d’Inghilterra, e i governi di svariati Paesi: Russia, Ucraina, Bolivia, Bulgaria, Nuova Zelanda. Kotlikoff è stato membro o consulente dell’Ufficio di Gestione e Bilancio, del Dipartimento dell’Istruzione e del Dipartimento del Lavoro degli Stati Uniti, del Comitato Congiunto per le Imposte dello Stato del Massachusetts, del Consiglio statunitense di assicurazione sulla vita, di Merrill Lynch e altre grandi aziende americane.
Kotlikoff è professore alla Boston University, membro dell’Accademia delle Arti e delle Scienze degli Stati Unit, membro della Econometric Society, ricercatore associato del National Bureau of Economic Research, direttore del Centro di Analisi Fiscale. Il professor Kotlikoff si è laureato in Economia presso l’Università della Pennsylvania nel 1973 e ha conseguito il Ph.D in Economia alla Harvard University nel 1977.
Laurence Kotlikoff è stato consultato come esperto in varie occasioni per le commissioni del Congresso USA, tra cui la commissione finanze del Senato, il Comitato delle risorse della Camera, e il Comitato economico congiunto.
William Looney, Direttore di Pharmaceutical Executive, intervista Fabio Pammolli: IDEAlogue for Innovation: A Conversation with Italy’s Fabio Pammolli
Il 21 luglio, con un seminario su sostenibilità del welfare, conflitto generazionale e spesa sanitaria, il centro di ricerca economica CERM e il sito di informazione economica Crusoe hanno avviato la loro attività in comune.
Animate da Alfredo Macchiati, Mauro Marè, Fabio Pammolli e Paolo Reboani le due strutture sono accomunate da alcune Idee guida: in primo luogo, l’attenzione per la politica economica e la regolazione dei mercati, in un momento storico nel quale particolarmente viva è la difficoltà di trovare un equilibrio tra Stato e Mercato; in secondo luogo, l’importanza delle istituzioni quali elementi chiave per la competitività e per lo sviluppo dell’economia e della società ; in terzo luogo, la convinzione che il welfare sia lo snodo per la coesione sociale e la crescita del Paese che deve dotarsi di politiche nuove, più coraggiose. Infine la passione per l’Europa, non quella delle burocrazie, ma l’Europa che pure esiste, che non ha paura di competere e d’innovare e che deve essere nuovamente il luogo dell’innovazione e dello sviluppo.
Nel corso del seminario sono state discusse le relazioni di Mauro Marè e Fabio Pammolli.
Marè ha evidenziato i seri problemi di sostenibilità della spesa pensionistica: il debito pensionistico implicito (cioè il valore attuale del totale delle promesse pensionistiche al netto del flussi contributivi) non è lontano dal 200% del PIL, valore sensibilmente più elevato di quello di altri paesi europei, ad eccezione forse della Francia. Marè ha esaminato alcune possibili aree di policy, scartando il prelievo dalle cosiddette pensioni d’oro per i suoi scarsi effetti in termini di gettito e per la fragilità dei principi giuridici sottostanti, quella che certamente potrebbe dare maggior sollievo è la ripresa della crescita accompagnata dal completamento delle riforma del mercato del lavoro. In questo campo un’area di intervento particolarmente promettente è quella di utilizzare le risorse della previdenza di secondo pilastro, che oramai tra fondi pensione e casse private arrivano al 12% del PIL. Una cifra rilevante che però trova un impegno del tutto risibile (meno del 1-2%) nel finanziare il capitale di rischio delle imprese italiane. Il che rinvia ai noti problemi della inadeguatezza della nostra borsa e della difficoltà , che oramai appare purtroppo consolidata, di farne un mercato non solo del controllo ma anche dove le imprese si finanziano.
Particolare enfasi è stata posta sugli interventi in materia fiscale per ridurre il debito pensionistico, su cui si è concentrato anche parte del dibattito: in particolare si è ricordato come una maggiore tassazione indiretta, anche attraverso la riduzione dei beni ad aliquota agevolata, e interventi di razionalizzazione in materia di tax expenditure potrebbero alleggerire i contributi versati per finanziare le pensioni. Sarebbe altresì da valutare un diverso mix di finanziamento della spesa pensionistica, con un trattamento pensionistico base finanziato dalla tassazione generale e una contestuale riduzione dei contributi. Alcuni hanno anche sottolineato l’importanza di un’imposta di successione ben congegnata per ridurre il divario di reddito e ricchezza della diverse generazioni.
Nel suo intervento Fabio Pammolli ha fornito un interessante panorama conoscitivo in materia di spesa sanitaria. L’Italia, anche in conseguenza del calo demografico e dell’aumento della longevità , quest’ultimo sistematicamente sottostimato in passato, presenta un peso dei contributi per finanziare sanità e pensioni pari a più del 60% del reddito procapite; si tratta del valore più alto, condiviso con la Francia, tra i principali paesi dell’Europa. Anche in materia sanitaria, così come nelle pensioni, ha evidenziato Pammolli, bisogna andare verso sistemi funded: questo apre da un lato la possibilità di offrire prodotti che garantiscano la copertura anche alla cosiddetta long-term care ma dall’altro richiede una regolamentazione di questi prodotti che ancora è carente.
Citazione: Mauro Marè, Fabio Pammolli
Fabio Pammolli participated, as invited speaker, to the following events:
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Questa Nota è un insieme articolato di evidenze empiriche sull’evoluzione del mercato dei prodotti farmaceutici a brevetto scaduto (off patent) in Europa, con un focus sull’Italia. Lo studio esamina il mercato off patent nel suo complesso, prendendo in considerazione gli andamenti in prezzi e volumi di tutti i prodotti interessati dalla scadenza brevettuale. Dopo aver evidenziato le principali differenze tra Paesi in termini di composizione complessiva del mercato, lo studio si concentra sulla descrizione degli effetti della scadenza del brevetto su prezzi e volumi, a valore di prezzo ex factory. Le elaborazioni si riferiscono a una base di dati che copre oltre 300.000 prodotti commercializzati attraverso il canale di vendita retail in 15 Paesi Europei, estratti dal database MIDAS di IMS Health, per i 12 anni che vanno da aprile 2001 a marzo 2013.
I risultati principali del lavoro possono essere riassunti nei termini seguenti:
Citazione: Laura Magazzini, Fabio Pammolli, Valentina Tortolini
Occorre uscire dal vicolo cieco dei sacrifici in nome della riduzione del deficit. Non ci sarà ripresa per l’Italia con l’inflazione così bassa nell’eurozona.
Citazione: Fabrizio Coricelli e Fabio Pammolli
Karl Claxton and colleagues at the University of York have recently published a working paper on Methods for the Estimation of the NICE Cost Effectiveness Threshold. Since a guideline was issued in 2004, NICE has used standard values of £20-30,000 as cost-effectiveness threshold. These are effectively equivalent to the cost per quality adjusted life year gained by investing in a new technology at the expenses of an already existing intervention.
This paper tries to produce an updated version of the cost-effectiveness threshold, based on empirical evidence (eg programme budgeting data for the English NHS). The methodology used is quite complex – technically, the authors used an instrumental variables approach within a structural equation setting – and aims at simultaneously estimating the impact of the level of investment (and other variables) on health outcomes and the impact the overall budget constraint (and other variables) on the level of spending for a given health programme. Their main result is to suggest a slightly lower value to be used by NICE (£18,317).
While there are some major limitation (eg the availability of data for all the different programmes, to be used to translate the impact of expenditure into changes in quality of life), the paper is extremely interesting, because it may suggest a generalised framework which would allow different settings to compute their own cost-effectiveness threshold. Again, availability of suitable data may represent a major barrier to the wider applicability of the method.
The Office for Health Economics has also produce a critique of this paper, which is available here.
